人們常用「生贏雞酒香，生輸四塊版」形容女性生產必須面臨風險的狀況，常見的危險莫過於產後大出血。產後大出血之所以令人膽戰心驚，因為是無法預期也無從預防的緊急情況，只是比起過去的束手無策，現代醫學有長足的進步，找到出血的可能原因，針對原因進而選擇適合的治療方式，讓產婦有轉危為安的機會。 產後大出血（Postpartum Hemorrhage, PPH）是嚴重的產科急症，一旦遇到，若能及時給予正確處置，產婦多能脫離險境。然而，在驚心動魄的搶救過程中，最需要的莫過於產婦家屬與醫療團隊有足夠的互信基礎。 定義•出血量與發生時間 無論是自然產或剖腹產，都有可能發生「產後大出血」，若自然產的出血量超過500c.c.，剖腹產則大於1,000c.c.時，即為產後大出血。台北榮民總醫院婦女醫學部主治醫師葉長青表示，臨床上，除了觀察出血量，同時，以休克等級評估產婦的狀況，「當媽媽失血至心跳快速時，先給點滴與相關藥物；若無效，則應評估是否進行輸血」。產後出血會出現的症狀，如：面色蒼白、胸悶、四肢無力、心悸、出汗、焦躁不安、意識混亂、暈厥等，需要提高警覺以爭取治療時機。 若以出血時間來看產後大出血，發生於剛生產完的24小時內稱為「立即性產後出血」；發生在24小時至產後12週則稱為「延遲性產後出血」，本文針對立即性產後大出血的發生做完整介紹。 原因•4大常見因素 葉長青醫師指出，常見產後大出血的發生原因可用「4Ts」說明，包括：Tone（子宮收縮無力）、Tissue（胎盤滯留、植入性胎盤）、Trauma（產道裂傷、血腫、子宮外翻或破裂）、Thrombin（凝血功能障礙），他一一解釋如下： Tone（子宮收縮無力） 通常胎盤娩出後，子宮收縮會造成子宮肌肉纖維堵塞螺旋小動脈，減少血流量，但是當子宮收縮無力時，就無法發揮應有的止血效果，他表示，「超過7成的產後大出血案例是子宮收縮無力所引起」。 造成子宮收縮無力的因素包括：胎兒體重過重、多胞胎妊娠或羊水過多造成的子宮過度膨脹；長時間使用催產素或子宮鬆弛劑；快速或長期的宮縮；產次過多造成子宮肌纖維損傷；產程過長；前胎有子宮收縮無力之病史等，葉長青醫師補充，「產程吃『全餐』的產婦，是發生產後大出血的高危險群，因為產程遲滯讓子宮擴張很久，而影響了產後子宮收縮的力道」。 Tissue（組織，如：胎盤滯留、植入性胎盤） 胎盤附著在子宮壁上，正常情況是當胎兒娩出後，隨著子宮收縮，胎盤就會與子宮剝離而娩出，若胎盤與子宮剝離不夠完全，胎盤與子宮附著面有許多聯通血管撕裂後持續性出血，就容易發生產後大出血。因此，當胎盤娩出後，醫師會檢視胎盤外觀的完整性，避免有殘留的胎盤組織仍在子宮內。 若是產前即已發現有植入性胎盤或前置胎盤，剖腹產時，更容易發生大出血現象，所以，接生的醫護團隊會做好萬全準備因應突發狀況。葉長青醫師補充，「嚴重的植入性胎盤在產前的確可以被超音波檢查發現，但有些植入性胎盤因胎盤位置在子宮後壁，超音波不易掃描到，就難以在產前檢查得知。 Trauma（產道裂傷、血腫、子宮外翻或破裂） 主要是經由陰道生產後，造成陰道、會陰或子宮頸的裂傷出血，是產後大出血第二常見的原因。葉長青醫師指出，「發現出血時，如果子宮收縮的程度良好，就會進行內診確認傷口是否有撕裂傷，並回想生產當時的裂傷程度為何」。 通常發生在以器械助產（產鉗或真空吸引）、胎位不正、巨嬰、急產與肩難產的案例，引起會陰、陰道、子宮頸裂傷，嚴重者裂傷甚至可達陰道彎窿、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜後血腫或闊韌帶內血腫，若是子宮破裂則是最嚴重的狀況。一般醫師會針對裂傷點的血管，緊急進行縫合手術，甚至利用紗布壓迫傷口，以達到止血目的。 Thrombin（凝血功能異常） 算是造成產後大出血的罕見原因，葉長青醫師表示，「部分的凝血功能異常狀況，如：先天性血小板過少症，可在產前被診斷，卻也有部分缺乏凝血因子的狀況未必能從一般抽血檢查中得知，由於這種情況並不常見，倒也不需要大費周章在產前進行凝血功能異常的篩檢」。 不過，因為妊娠併發症所導致的凝血功能異常需要特別注意，包括產後大出血、子癇前症、羊水栓塞、胎盤剝離、敗血症等，當凝血功能出現異常時，容易發生瀰漫性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation；簡稱DIC），發生時的進展甚為快速，因血小板及凝血因子急劇消耗，無法止血，更增加產後大出血的嚴重程度。 預防•WHO有相關建議 生產時，若碰到產後大出血，不論對產婦或醫護人員，都是一場難關，葉長青醫師指出，WHO檢視並回顧所有實證資料後，提出最新有關「第三產程積極處理」之建議，即在「寶寶出生後到胎盤娩出的第三產程階段，要積極給予處置」，包括： •給予預防性的子宮收縮劑：透過肌肉注射或以點滴方式打藥。 •牽引臍帶：在分娩胎盤時，以持續有控制的力量牽引臍帶。 •子宮按摩：在胎盤娩出後按摩子宮。 另外，孕婦應於產檢時，詳盡告知自身的相關病史，例如是否為產後大出血的高危險群、過去分娩時有類似情況或接受子宮相關的手術，以利醫師與醫院及早因應，甚至轉診至科別與設備皆完善、人力充足的大醫院生產。 處置•團隊合作闖關 葉長青醫師指出，若產後大出血是發生在診所，產科醫師會評估自身的能力與醫療設備，是否能勝任處置產婦的狀況？或是直接進行轉診，「穩定產婦生命徵象的同時，進行轉診，速度愈快愈好」；若是在醫學中心，則有一套標準作業流程，原則如下： 1.號召團隊：發生的當下立即啟動急救小組，包括：資深產科醫師、血液科、放射科與麻醉科醫師、護理人員與血庫的配合。同時，將加有促進宮縮藥物的點滴調快流速，並視狀況給予輸血，穩定產婦的生命徵象。 2.找出原因：判斷出血原因為何，如：內診確認是否為產道撕裂傷、超音波掃描胎盤狀況等，確定原因進行適合處置方式，以發揮止血效果。 至於常見處置方式，葉長青醫師說明如下： •止血：使用相關藥物幫助子宮收縮並止血，搭配物理性的止血方法，包括子宮腔紗布捲填塞療法、子宮腔汽球擴張術填塞療法。「若是出血量大、疾病程度嚴重，基本藥物已無法改善病人狀況時，會建議患者家屬使用需要自費的長效子宮收縮劑，或是重組活化第七凝血因子」。 •血管栓塞：產婦所在醫院有足夠資源（放射科）時，可考慮進行「血管栓塞術」，他說，「這是切除子宮的另一個選項，也是試著讓子宮有保留的機會」。 •切除子宮：一旦切除子宮就無法再生育，「當用盡各種方法仍無效時，為了保命，不得不考慮切除子宮」。 互信•醫病共同面對難關 產後大出血的發生，不可預測，也因為在瞬間發生，需要醫護人員快速判斷「怎麼做是對產婦最好的」，急救處置分秒必爭，也許還有時間跟家屬溝通處置狀況，也許情況緊急，無法跟家屬有充分溝通，「因此，需要建立一定的醫病關係」。 葉長青醫師指出，「處置產後大出血就像進行救命工程，有時就算用盡所有的醫療科技，也不一定能把產婦救回，這是不得不面對的事實。面對這道關卡，需要產婦及家屬與醫師共同面對，彼此需要的是朋友，不是敵人」。 產檢，正是孕婦與產科醫師建立互信關係的機會，他表示，「透過產檢，尋找信任的醫師與醫療團隊，畢竟醫師不是神，可能力有未逮，但確定的是，醫護團隊有盡心盡力依照標準流程進行處置；請產婦與家屬相信，在當時的危急狀況下，醫護團隊做了當時最好的處置」。 【完整內容請見2016年12月號《媽媽寶寶雜誌》；訂閱媽媽寶寶雜誌電子版】 | 
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